Síndrome de WAGR (descripcion medica)

El síndrome de WAGR es un raro síndrome de microdeleción que afecta al brazo corto del cromosoma 11, a la región 11p13. Se caracteriza por tumor de Wilms, aniridia, anomalías genitourinarias y retraso mental. Existen muy pocos casos publicados, en este trabajo informamos de un nuevo caso de síndrome de WAGR y revisamos la literatura.

El Síndrome WAGR es un síndrome genético raro, en el cual existe una predisposición a varias enfermedades, incluyendo ciertos tumores malignos, anomalías oculares específicas y retraso mental.

El Síndrome WAGR, también llamado Síndrome del tumor Wilms-aniridia o es una enfermedad rara genética cuyos afectados están predispuestos a desarrollar el llamado tumor de Wilms (un tumor que afecta a los riñones), junto con Aniridia (ausencia del iris del ojo), trastornos Genitourinarios, y Retraso mental.1 La G es interpretada a veces como "gonadoblastoma", ya que los trastornos genitourinarios más frecuentes son tumores que afectan a las gónadas (testículos u ovarios).2

Un conjunto de afectados por el WAGR muestran una grave obesidad infantil; en este caso, en nombre de la enfermedad se amplía a WAGRO (O de obesidad).3

La enfermedad está causada por la eliminación de parte del cromosoma 11, que produce la pérdida de algunos genes. El WAGR es uno de los ejemplos más estudiados de enfermedad causada por la pérdida de genes contiguos.3 

Características

Los niños recién nacidos que padecen WAGR son prontamente identificados, debido a la ausencia de iris en sus ojos (aniridia). Las sospechas de que el niño padece WAGR se incrementan con la presencia de anomalías en los genitales, aunque éstas no están siempre presentes, particularmente en las chicas.

En niños de más edad, el diagnóstico del síndrome puede realizarse cuando se presenta aniridia junto con uno de los otros efectos. Cabe decir que, aunque es raro que la aniridia no sea acompañada por el WAGR, se han reportado casos en los que se ha producido así. Por tanto, es necesario un análisis cromosómico para confirmarlo.4 1 Otros defectos comunes incluyen cataratas y ptosis. Alrededor de la mitad de los afectados por WRAG desarrollan el tumor de Wilm.

Causas

El WAGR es un síndrome causado por una mutación (deleción) en el cromosoma 11, en la región 11p13.3 Más concretamente, ocurre que algunos genes de esta área son eliminados, incluyendo el genPAX6, que participa en el desarrollo ocular y el WT1, causante del tumor de Wilms. Irregularidades en el WT1 también pueden causar trastornos genitourinarios. Recientemente se ha descubierto que mutaciones en el gen PAX6 causan también problemas en el cerebro y el páncreas.

El gen del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF), localizado en la región 11p14.1, ha sido propuesto como el causante de la obesidad e hiperfagia, en el subconjunto de afectados por el WAGRO.9 Esto refuerza el caso del papel del BDNF en el equilibrio energético.

El síndrome WAGR fue descrito por primeta vez por Miller et al.

Referencias

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Enfermedad de Canavan

Es una enfermedad hereditaria que afecta la descomposición y uso (metabolismo) del ácido aspártico.

Causas

La enfermedad de Canavan se transmite (hereda) de padres a hijos y es más común entre los judíos asquenacíes que en la población general. La falta de la enzima aspartoacilasa lleva a una acumulación de material llamado ácido-N-acetilaspártico en el cerebro. Esto ocasiona la descomposición (deterioro) de la sustancia blanca del cerebro.

La enfermedad de Canavan se hereda como rasgo autosómico recesivo y es más común entre los judíos que en el resto de la población.

La deficiencia de la enzima aspartoacilasa ocasiona la acumulación del ácido-N-acetilaspártico en el cerebro, lo cual provoca degeneración de la materia blanca.

Los casos característicos tienen aparición de los síntomas el primer año de vida. Los padres tienden a notar cuando un niño no está alcanzando las pautas fundamentales del desarrollo, incluyendo deficiencia del tono muscular y falta de control de la cabeza. Finalmente, el niño puede desarrollar problemas de alimentación, convulsiones y pérdida de la visión.

Aunque la muerte a menudo ocurre antes de los 18 meses de edad, algunos viven hasta los años de adolescencia o, rara vez, hasta los primeros años de la vida adulta.

Signos y Examenes

• Hiperreflexivo
• Rigidez articular
• Atrofia óptica

Exámenes:

• Una tomografía axial computerizada de la cabeza revela degeneración de materia blanca (leucodistrofia)
• Una resonancia magnética de la cabeza revela degeneración de materia blanca (leucodistrofia).
• Un análisis de orina muestra incremento de ácido-N-acetilaspártico.
• Un análisis del líquido cefalorraquideo muestra incremento de los niveles de ácido-N- acetilaspártico.
• Un análisis sanguíneo muestra incremento de ácido-N-acetilaspártico en sangre.
• Prueba genética positiva para la mutación del gen aspartoacilasa.

Bibliografía

Bokhari MR, Samanta D, Bokhari SRA. Canavan Disease. [Updated 2020 Jul 6]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430816/

Fiebre FPAFA (Artículo de investigación)

Introducción

En 1987, Marshall y colaboradores describieron un síndrome crónico caracterizado por episodios periódicos de fiebre alta (> 39° C) de duración entre 3 a 6 días, con recurrencia cada 3 a 8 semanas, acompañado de estomatitis aftosa, faringitis y adenopatías cervicales, en 12 niños1. Los mismos autores, en 1989, acuñaron en idioma inglés el acrónimo PFAPA para describir el síndrome: “Periodic Fever, Aphthous stomatitis, Pharyngitis and Adenitis cervical”, y en 1999 comunicaron el seguimiento de 94 enfermos con esta patología y propusieron criterios de diagnóstico para este síndrome, de etiología desconocida y de pronóstico favorable. En el presente estudio analizan la presentación clínica de 94 niños con FPAFA y el seguimiento a largo plazo en 83 casos. Desde 1989, se han descrito numerosas series de esta entidad tanto en el área de pediatría como de otorrinolaringología, pues un porcentaje de estos enfermos han sido amigdalectomizados . El número de pacientes presentados en la literatura superan los 200, si bien las comunicaciones acerca de este cuadro son cada vez más frecuentes. De acuerdo a nuestra información este síndrome no ha sido reportado previamente en Chile. El objetivo de esta comunicación es describir los síntomas, el curso clínico y las alternativas terapéuticas de 2 pacientes con síndrome de fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenopatías cervicales (síndrome PFAPA).

Métodos

La muestra incluyó pacientes evaluados por uno de los autores o derivados por otro profesional. El formulario del registro de la FPAFA incluyó información demográfica, antecedentes natales y familiares, características del patrón febril y síntomas asociados. Además, se revisaron los registros médicos para conocer la información clínica y de laboratorio. Los padres fueron consultados por vía telefónica para conocer las características de los episodios febriles y los hallazgos asociados. El análisis también incluyó evaluación del crecimiento y desarrollo, desempeño escolar, interacciones sociales y características de la personalidad. Se indagó sobre la eficacia de las distintas terapias, incluyendo glucocorticoides, cimetidina, ibuprofeno, aspirina, acetaminofeno, antibióticos, colchicina, aciclovir y amigdalectomía con adenoidectomía o sin ella. La eficacia de las medidas terapéuticas fue valorada por los padres según una escala de 4 puntos que varió desde ineficaz a eficaz.

Resultados

La mayor parte de la muestra era de raza blanca, con una representación diversa de nacionalidades. En cuanto a las características clínicas, los episodios febriles comenzaron en promedio a los 2.8 años, con una duración de 4.8 días y recurrencia cada 28.2 días. La mayoría de los padres describió la aparición súbita de fiebre elevada en el inicio de cada episodio. El 78% de los casos presentó prodromos de estomatitis aftosa, malestar, fatiga, irritabilidad o cefaleas 24 horas antes del inicio de la fiebre. Los valores térmicos variaron entre 38.8 °C y 41.1 °C, con una duración de 3.8 días. En la mitad de los casos la fiebre desapareció abruptamente. En el resto se extendió durante 24 a 48 horas. El dolor abdominal asociado con la fiebre fue de carácter leve y nunca requirió de la interconsulta con el cirujano. Ningún paciente presentó infecciones piógenas recurrentes; de hecho, los padres señalaron que entre los episodios febriles estos niños presentaron menores infecciones que sus hermanos. A ningún participante se le diagnosticó artritis, pleuritis, miositis o meningitis. Los síntomas entre episodios fueron raros. Cinco de los 94 niños presentaron linfadenopatía cervical, 4 estomatitis aftosa y uno registró fiebre (<38.3 °C) entre episodios.

En total 83 pacientes aceptaron participar en la entrevista de seguimiento. Hubo problemas de conducta en 4 casos; un niño presentó trastorno de hiperactividad con déficit de atención, trastorno obsesivo compulsivo y síndrome de Tourette. Otro sufrió trastorno convulsivo controlado y hubo un caso de autismo. El cuarto paciente presentó hiperactividad con déficit de atención. Los padres de 2 niños describieron dificultades en la relación con sus pares y una naturaleza "introvertida" que atribuyeron al síndrome febril. Por otra parte, ningún hermano de los participantes presentó el síndrome, en tanto que 5 progenitores lo experimentaron en la infancia sin diagnóstico específico y con resolución espontánea en menos de 2 años. Quince padres presentaron estomatitis aftosa recurrente, uno sufrió miastenia grave y otros 11 informaron sobre episodios inespecíficos de artritis propios o en los abuelos. La edad promedio de los pacientes al momento del seguimiento fue de 8.9 años. No se registraron cambios en el patrón de inicio o de resolución de los episodios febriles. De los sujetos contactados, 34 no presentaron episodios febriles en más de un año. La duración media de la enfermedad antes de la resolución de los síntomas en estos pacientes fue de 4.5 años. Los episodios previos a la resolución fueron menos frecuentes (cada 42 días), con 10.4 eventos por año. El resto de los casos experimentó episodios febriles en el último año, con intervalos de 40.2 días. El espacio entre episodios tuvo una distribución bimodal en estos niños. En 38 casos los episodios duraron 4.2 días, con intervalos de 26.4 días y 11.8 eventos anuales. Estos ataques presentaron características idénticas a los registrados al inicio de la experiencia. En los 11 casos restantes, los episodios se presentaron en promedio cada 117.5 días, con las mismas características iniciales. Por otra parte, las únicas anomalías de laboratorio detectadas fueron la leucocitosis y el aumento de la velocidad de eritrosedimentación durante los episodios febriles. Los estudios inmunológicos y serológicos no fueron diagnósticos. La distribución de los linfocitos T fue normal en todos los casos. Los estudios de diagnóstico por imágenes, que comprendieron radiografía de tórax y de senos, series gastrointestinales, tomografía computada y centellograma óseo, también ofrecieron resultados negativos. El análisis de los esfuerzos terapéuticos mostró que el acetaminofeno redujo temporalmente la temperatura en el 6% de los pacientes, mientras que el ibuprofeno lo logró en el 33%. Por otra parte, la terapia antibiótica influyó poco en el curso del cuadro febril, aunque 6 padres refirieron que los epis2odios fueron menos intensos con la utilización de antimicrobianos. La mayoría de los enfermos tratados con 1 o 2 dosis de corticosteroides refirió resolución importante del cuadro. Si bien la terapia con corticoides no previno episodios posteriores, los pacientes respondieron en ciclos subsecuentes. Sin embargo, 9 familias comunicaron que los intervalos entre episodios se acortaron luego de la terapia con glucocorticoides. En algunos casos, el tratamiento con cimetidina y la amigdalectomía fueron considerados medidas eficaces. La cimetidina aparentemente indujo la remisión. Los eventos febriles, por su parte, desaparecieron en el 64% de los pacientes sometidos a amigdalectomía.

Discusión

El criterio clínico propuesto para el FPAFA en 1989, así como la estabilidad de las manifestaciones del síndrome en el tiempo, quedaron confirmados por la presente encuesta de seguimiento. Los resultados indican que los episodios persisten por varios años sin variaciones en los síntomas o en la periodicidad. La remisión parece estar precedida por un período durante el cual los ataques se presentan con menor frecuencia. La causa de la FPAFA es desconocida. No obstante, una clave es su notable similitud con la neutropenia cíclica. Ambas se caracterizan por fiebre periódica, faringitis, úlceras orales y linfadenopatía cervical. La neutropenia cíclica es producida por un defecto no identificado en las células precursoras hematopoyéticas o por alteraciones en la regulación de las citoquinas. Tal vez las 2 patologías compartan mecanismos similares de desrregulación inmunológica. La capacidad de una dosis de corticoides de abortar los ataques de FPAFA sugiere que los síntomas tal vez sean producidos por citoquinas inflamatorias más que por infección. Aunque este síndrome puede persistir durante años, concluyen los autores, no tiene consecuencias negativas en la salud de las personas afectadas.

Resumen

Fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenopatía cervical (Síndrome PFAPA) es una entidad crónica y esporádica caracterizada por episodios periódicos de fiebre elevada de duración entre 3 a 6 días y recurrencia cada 3 a 8 semanas, acompañada por estomatitis aftosa, faringitis y adenitis cervicales. Los pacientes son sanos entre los episodios. Reportamos 2 pacientes con los síntomas habituales del síndrome. La edad de comienzo de su enfermedad fue antes del año de vida y fueron tratados previamente a su diagnóstico con variados esquemas antimicrobianos sin respuesta clínica favorable. Posteriormente al diagnóstico de síndrome PFAPA, un paciente fue tratado con prednisona y evolucionó con rápida resolución de fiebre y el segundo ha recibido paracetamol e ibuprofeno con lenta mejoría de su sintomatología. Ambos niños evolucionaron asintomáticos entre los episodios febriles y con desarrollo normal. El conocimiento de este síndrome podría ayudar a un diagnóstico precoz y a un manejo adecuado de las alternativas terapéuticas.

Casos Medicos

Caso N° 1

Paciente de sexo masculino, de 20 meses de edad, antecedentes de embarazo normal, parto eutócico. Peso de nacimiento 3,4 kg, talla de nacimiento 51 cm. Sin patología perinatal, lactancia materna por 8 meses, inmunizaciones completas, incluyendo 3 dosis de Prevenar. Desarrollo pondoestatural y psicosocial normales, sin enfermedades intercurrentes. Desde los 8 meses de edad presenta cuadros de fiebre recurrente, de comienzo agudo, con alzas térmicas sobre 39° C, frecuencia aproximada cada 30 días, de 3 a 5 días de duración, acompañado de faringitis, adenopatías cervicales y en tres ocasiones lesiones orales de estomatitis (12 episodios descritos). Recibió varios cursos de tratamiento antimicrobiano, los que no modificaron los cuadros febriles. Se realizaron exámenes en 4 de los episodios febriles: hemograma, VHS, proteína C reactiva y orina completa que resultaron normales, y urocultivos seriados, cultivos faríngeos y test faríngeos para Streptococcus beta hemolítico grupo A, con resultados negativos. Durante y entre los episodios febriles se practicaron radiografías de tórax, radiografía y TAC de cavidades perinasales y pielografía de eliminación, que resultaron normales. A los 15 meses de edad se descartó inmunodeficiencia primaria; el hemograma, VHS, proteína C reactiva, IgG, IgA, IgM fueron normales. Se planteó el diagnóstico de síndrome PFAPA y, posteriormente ha presentado en 4 oportunidades nuevos episodios de fiebre de características semejantes a las descritas previamente. El uso precoz de prednisona en una dosis única de 2 mg/kg ha conseguido que la fiebre y los síntomas desaparezcan a las 3 a 4 horas de administrado el fármaco, sin utilizar antimicrobianos. El desarrollo pondoestatural y psicosocial son normales para la edad.

Caso N° 2

Paciente de sexo femenino de 6 años, con antecedentes de embarazo y parto normales, peso de nacimiento 2 950 g, talla 48 cm, inmunizaciones completas. La madre presentó aftas recurrentes hasta la edad de 20 años. A partir del año de vida aparecen episodios de fiebre recurrente, con alzas térmicas hasta 39° C, duración entre 4 a 5 días, de presentación regular cada 2 a 3 semanas, asociado con faringitis, adenopatías cervicales, cefalea y en algunas de estas crisis, aftas bucales. Recibió varios cursos de tratamiento antimicrobiano previo al diagnóstico de síndrome PFAFA que no modificó la evolución de los episodios febriles, sin demostrarse etiología bacteriana. Ha tenido buena respuesta de la fiebre al uso de paracetamol y antiinflamatorios no esteroidales. En el último período ha presentado rinitis alérgica iniciándose tratamiento. El peso, talla, desarrollo psicomotor y escolaridad son normales. Exámenes de laboratorio: hemograma, VHS, PCR, perfil bioquímico, orina completa, radiografía tórax, IgG, IgA, IgM, IgD normales. Cultivo faríngeo y urocultivo negativo. Evaluación otorrinolaringológica normal entre episodios. Una ecografía cervical durante un cuadro febril demostró adenopatías cervicales bilaterales, alcanzando un máximo de 15 mm en su eje mayor, con estructura interna conservada.

DISCUSIÒN

Los casos presentados son característicos del síndrome PFAPA , correspondiendo las manifestaciones clínicas más relevantes a episodios recurrentes de fiebre alta de inicio brusco, sobre 39,5° C, con una duración del ataque febril de 4,8 días (4,5-5,1 días) y con resistencia a los antitérmicos habituales. Los intervalos entre las crisis de fiebre van desde las 3 a las 8 semanas. La signología anexa comprende 75% de faringitis, 80% de linfadenopatía cervical, 65% a 70% de estomatis aftosa, hechos presentes en nuestros dos pacientes. Adicionalmente se ha comunicado malestar general, cefalea, artralgias, dolor abdominal, vómitos y hepatomegalia, sin encontrarse evidencias de enfermedad infecciosa y los cultivos faríngeos, hemocultivos y serología a Streptococcus beta hemolítico grupo A y otros virus es negativa. La respuesta a cursos repetidos de terapia antimicrobiana, habitualmente administrados previo al diagnóstico de este síndrome, es nula. En los períodos entre las crisis los paciente permanecen asintomáticos, en buen estado de salud y su condición nutricional es normal.

Tabla 1. Criterios de diagnòstico propuestos para sìndrome PFAPA

1.	Fiebre regular recurrente de inico temparno (< 5 años)
2.	Sítomas constitucionales en las ausencias de infección respiratoria alta con al menos un de los siguiente síntomas clínicos: Estomatitis aftosa Linfadenitis cervical Faringitis
3.	Exclusión de neutropenia cíclica y otros síndrome de fiebre recurrente y periódica
4.	Intervalos completamente asintomatico entre los episodios febriles
5.	Crecimiento y desarrollo normal

Hay leve predominio del sexo masculino, pero no de factores étnicos, geográficos ni estacionales. La edad de aparición va desde los 3 meses hasta los 8 años, sin embargo, se han descrito casos de inicio hasta los 25 años. Padeh reporta edad de inicio de 4,2 ± 2,7 años, en tanto que en la serie de Thomas fue de 2,8 años (2,4 ± 3,3 años). En nuestros 2 casos presentados la enfermedad tuvo un inicio precoz, a los 8 meses y al año de vida. La duración del síndrome tiene una variación de 1 a 10 años. Thomas reporta una media en la duración de la enfermedad de 4,5 años previa a la resolución de los síntomas en el seguimiento de 83 pacientes por un promedio de 3,3 años (< 1 año a 9,4 años). Treinta y cuatro de los ochenta y tres enfermos llevaban más de 1 año sin nuevos cuadros febriles . El laboratorio muestra leucocitosis moderada, 11 000 a 13 000 leucocitos/mm³, con neutrofilia discreta (3 900 a 5 900 neutrófilos/mm³), recuento de plaquetas normales y VHS levemente elevada (media 41 mm/hora) durante los episodios febriles. La proteína C reactiva y el fibrinógeno se elevan en forma discreta. La cuantificación de inmunoglobulinas séricas IgG, IgA e IgM y de los factores de complemento son normales. Tanto el factor reumatoídeo como los anticuerpos antinucleares son negativos . Se han reportado discrepancias en relación a los títulos de IgD sérica en el período entre las crisis, Padeh comunicó IgD elevada (> 100 U/ml) en 12 de 18 pacientes (66%) de Medio Oriente, en tanto que Thomas encontró valores normales en 15 enfermos estudiados en USA. En nuestro segundo caso presentado, la IgD sérica resultó normal. Existe escasa información acerca de los hallazgos en la ecografía cervical durante los episodios febriles. Cabe destacar que en el caso N° 2 este examen demostró adenopatías cervicales bilaterales con estructura interna conservada.

El diagnóstico diferencial del Síndrome PFAPA incluye todas aquellas causas que producen fiebre recurrente o prolongada como la artritis reumatoidea juvenil de inicio sistémico, Síndrome de Behçet, infección por virus de Epstein Barr, infección por Borrelia spp, inmunodeficiencias primarias y secundarias. También las fiebres periódicas hereditarias en las que se incluyen Fiebre Familiar Mediterránea, Neutropenia cíclica, Síndrome de hiperinmunoglobulinemia D, Síndrome de fiebre periódica asociado a receptor de factor de necrosis tumoral, Urticaria familiar por frío y Síndrome de Muckle-Wells. En la tabla 2 se observan las características del Síndrome PFAPA comparados con otros síndromes de fiebre recurrente y periódica

Tabla 2. Caracterìsticas de sìndrome PFAPA y otros sìndromes de fiebre periòdica y fiebre recurrente en niños

Las alternativas terapéuticas propuestas son variadas. El tratamiento antitérmico se realiza con paracetamol y antiinflamatorios no esteroidales a dosis habituales, con escasa respuesta. La medida terapéutica más eficaz es la corticoterapia ya que una dosis única de prednisona de 1-2 mg/kg al inicio de la crisis tiene un efecto espectacular: el episodio es abortado y tanto la fiebre como las manifestaciones generales caen en 2-4 horas y los signos de faringitis y estomatitis desaparecen en 48 horas3,6. Es tan evidente el efecto de los esteroides que se ha utilizado como prueba de diagnóstico y Padeh lo recomienda como el tratamiento de elección, sin embargo, se ha descrito aumento en la frecuencia de cuadros febriles después del uso de esteroides. También se ha preconizando el uso de cimetidina, pues es capaz de inducir remisión en un porcentaje variable de estos pacientes. Esto ha sido reportado en algunos casos aislados y en la serie de Thomas, 8 de 28 enfermos (28,5%) en que se usó este tratamiento, cesaron de tener fiebre . El mecanismo de acción es desconocido y se ha atribuido a su efecto inmunoregulador sobre los linfocitos T supresores. Un porcentaje de los pacientes presentados en las distintas series ha sido amigdalectomizado y se ha demostrado que esta cirugía podría ser curativa o disminuir las recurrencias . Galanakis reporta que en 15 de 40 pacientes (37,5%) amigdalectomizados por faringitis recurrente compatible con Síndrome PFAPA, remitió la enfermedad, en tanto que en la serie de Thomas en 7 de 11 pacientes con diagnóstico de Síndrome PFAPA que fueron amigdalectomizados hubo remisión de la enfermedad y en otros 2 disminuyó la frecuencia de episodios febriles. El primero de los pacientes presentados ha sido tratado con esteroides, el segundo con paracetamol e ibuprofeno, ambos con buena respuesta clínica. En nuestros casos se considerará la amigdalectomía, si persisten con episodios febriles. Este síndrome parece ser una de las causas más frecuentes de fiebre periódica. Se desconoce su etiología y no se ha logrado definir si corresponde a una enfermedad infecciosa o autoinmune. Los elementos claves para el diagnóstico son la regular periodicidad de los episodios de fiebre elevada que se mantiene por algunos días y a pesar de su curso prolongado, los pacientes, entre los cuadros febriles, se aprecian sanos y con un desarrollo normal, tal como ha sucedido con nuestros 2 enfermos.

Bibliografía

Castro H, Mario, Arredondo A., Marcela Paz, & Talesnik G, Eduardo. (2003). Síndrome de fiebre periódica, faringitis, aftas y adenitis cervical. Revista chilena de pediatría, 74(3), 294-298. https://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062003000300007

Neoplasia Endocrina Multiple MEN 1

Las glándulas endocrinas segregan hormonas (mensajeros químicos) en el torrente sanguíneo, para que éste las transporte a diversos órganos y tejidos en todo el cuerpo. Por ejemplo, el páncreas segrega insulina, que le permite al cuerpo regular los niveles de azúcar en la sangre. La glándula tiroides recibe instrucciones de la pituitaria para segregar hormonas que determinan el ritmo de la actividad química en el cuerpo (a más hormonas en la sangre, más rápida es la actividad química y, a menos hormonas, más lenta es ésta). La Neoplasia Endocrina Múltiple I A (MEN1) esta caracterizada por tumores endocrinos particularmente en las glándulas paratifoideas, pituitaria anterior, y el páncreas. Los tumores múltiples pueden ser encontrados en un mismo órgano, distribuidos en más de un órgano endocrino, o en ambos. Algunos individuos con MEN1 pueden expresar tumores no endocrinos como múltiples lipomas, angiofibromas faciales múltiples, colagenomas cutáneos, y leiomiomas esofágicos (Pack, 1998; McKeeby,2001).Los efectos adversos de los tumores MEN1 pueden incluir hipercalcemia debido al hipoparatiroidismo, ulcera peptica debido a la hiperacidez gástrica, e hipoglucemia. Los tumores secretores encontrados en MEN1 pueden ser tumores endocrinos pancreáticos, incluyendo los gastrinomas, insulinotas, glucagonomas. Se pueden desarrollar expresiones malignas que incluyen carcinoma neuroendocrino metastático. Las mutaciones en el gen MEN1 son de alta penetrancia, con un 52% de genes portadores que son sintomáticos a la edad de 20 años, y 100% son sintomáticos a la edad de 60 años. Los exámenes bioquímicos pueden detectar anomalías hasta 10 años antes de la aparición de los síntomas. La Neoplasia Endocrina Múltiple I es un desorden autosómico dominante causado por una mutación en el gen que codifica para la proteína supresora de tumores, menin. El riesgo de recurrencia es del 50%. La mayoría de los casos son familiares, pero se ha demostrado en un estudio (Bassett, 1998) que existe un 10% que tienen mutaciones MEN1 "de novo". Los motivos para la realización de un análisis genético pueden ser: 1) Confirmación del diagnóstico clínico. 2) Consejo genético. 3) Identificación de miembros familiares en riesgo. 4) Determinación del apropiado screening y tratamiento.

El espectro mutacional de esta enfermedad es muy amplio. Al momento han sido identificadas más de 350 mutaciones en el exón 9 del gen MEN1. Pequeñas deleciones, pequeñas inserciones, y cambios sin sentido constituyen la mayoría de las mutaciones.

Síntomas

Los síntomas varían de una persona a otra y dependen de qué glándula esté involucrada. Pueden abarcar:

• Dolor abdominal
• Ansiedad
• Heces negras y pegajosas
• Sensación de distensión después de las comidas
• Ardor, dolor o sensación de hambre en la parte superior del abdomen o en la parte baja del tórax que se alivia con antiácidos, leche o comida
• Disminución del interés sexual
• Fatiga
• Dolor de cabeza
• Ausencia de la menstruación, infertilidad o incapacidad para producir leche materna (en las mujeres)
• Inapetencia
• Pérdida del vello facial o corporal (en los hombres)
• Pérdida de la coordinación
• Cambios mentales o confusión
• Dolor muscular
• Náuseas y vómitos
• Sensibilidad al frío
• Pérdida involuntaria de peso
• Problemas de visión
• Debilidad

Signos y exámenes

Los signos pueden abarcar:

• Coma (si la hipoglucemia no se trata)
• Nivel alto de calcio en la sangre
• Cálculos renales
• Presión arterial baja
• Hipoglucemia
• Problemas hipofisarios (como secreción de las mamas por demasiada prolactina, una hormona que controla la producción de leche en las mamas)

Los exámenes para diagnosticar los tumores involucrados con la NEM I pueden abarcar:

• Nivel de cortisol en la sangre
• Tomografía computarizada del abdomen
• Tomografía computarizada de la cabeza
• Glucemia en ayunas
• Examen de insulina
• Resonancia magnética del abdomen
• Resonancia magnética de la cabeza
• Biopsia de paratiroides
• Corticotropina en suero
• Calcio en suero
• Hormona folículoestimulante en suero
• Gastrina en suero
• Glucagón en suero
• Hormona luteinizante en suero
• Hormona paratiroidea en suero
• Prolactina en suero
• Hormona estimulante de la tiroides en suero (rara vez utilizada)
• Ecografía del cuello

Tratamiento

La opción de tratamiento es la cirugía para extirpar la glándula afectada. También se puede utilizar un medicamento llamado bromocriptina en lugar de la cirugía para los tumores hipofisarios que liberan la hormona prolactina.

Las glándulas paratiroides, que controlan la producción del calcio, se pueden extirpar. Sin embargo, debido a que es difícil para el cuerpo regular los niveles del calcio sin estas glándulas, inicialmente, por lo general no se realiza una extirpación total de ellas.

Actualmente, hay medicamentos eficaces para reducir la producción de ácido estomacal en exceso causada por algunos tumores y disminuir el riesgo de úlceras.

La hormonoterapia se administra cuando se han extraído las glándulas en su totalidad o cuando éstas no producen hormonas suficientes.

Diversas FUENTES

Enfermedades del suicidio: Neuralgia del trigemino y Cefalea en racimos

Neuralgia del Trigemio

¿Se ha preguntado cuál es el dolor más fuerte, intenso e insoportable que puede experimentar el ser humano?

De acuerdo con los expertos, suele identificarse en la cara y es provocado por una enfermedad llamada neuralgia del trigémino.

Se han identificado dos tipos de neuralgia del trigémino. La primaria, donde se desconoce la causa; y la secundaria, que es ocasionada por una enfermedad como un tumor cerebral, esclerosis múltiple o infección por herpes.

Se cree que dicho padecimiento tiene su origen en la compresión de un nervio por una arteria que lo golpea, lo irrita y detona los “disparos” de dolor que duran hasta dos minutos por episodio.

La sensación no sólo llega a ser incapacitante para el paciente, sino que es posible llegar a inducirlo al suicidio, sostiene la neuróloga.

“El dolor es tan intenso que incluso, las personas pueden intentar suicidarse, principalmente cuando es muy severo, que dura mucho o suele repetirse con mucha frecuencia. No sólo es discapacitante sino desquiciante”.

El nervio trigémino - Es el principal nervio sensitivo de la cabeza, aunque también tiene un componente motor muy importante. - Las neuronas sensitivas del trigémino se encuentran en el ganglio del trigémino o de Gasser (situado sobre el peñasco del temporal). - Consta de tres ramas: oftálmico (V1), maxilar (V2) y mandibular (V3).

Cuando hay una cusa reconocible como un tumor, indica la especialista, la cirugía es una buena opción para reducir o eliminar la neuralgia del trigémino, sin embargo, cuando obedece a otras circunstancias es necesario recurrir a medicamentos.

“Si es por esclerosis hay que dar medicamento para la enfermedad y otro para el dolor, si hay una malformación arterial hay que arreglarla. En otras ocasiones hay comprensión del nervio por lo que se coloca una pelotita como de esponja entre la arteria y el nervio para evitar que siga latiendo sobre el nervio inflamado”.

“Los medicamentos que funcionan no son los analgésicos, son los neuromoduladores, mismos que modifican las sustancias del cerebro que trasmiten el dolor, también se utilizan para controlar la depresión. Los neuromoduladores actúan como cinta para aislar ese cúmulo de sensaciones que experimentan los pacientes que han sido diagnosticados con neuralgia del trigémino. Tal es el caso de la pregabalina de Pfizer, que es eficaz para reducir de manera significativa el dolor y le lleva menos tiempo alcanzar esta acción”.

La recomendación para los pacientes, comenta la Dra. Llamosa, es acudir al médico, tomar un neuromodulador, seguir al pie de la letra las indicaciones del especialista en torno a los horarios y especificaciones y ser disciplinados para disminuir la intensidad del dolor.

La neuralgia del trigémino es una enfermedad que se caracteriza por dolor de tipo eléctrico, de breve duración, recurrente, que se distribuye en el trayecto de una o varias de las tres ramas del nervio y se desencadena al estímulo de un punto sensible usualmente conocido como punto “gatillo”.

La incidencia anual es de 4 a 5/100.000 habitantes. Se estima que por cada 1.5 casos en mujeres hay uno en hombres.

Entre el 4.7 y el 5.3% de los casos cuentan con antecedentes familiares, los cuales se manifiesta en edades más tempranas en la siguiente generación.

El lado derecho suele afectarse más frecuentemente (60% de los casos), siendo bilateral del 1 al 6% de los casos.

El cuadro clínico se ha relacionado con una irritación de la parte periférica del nervio trigémino por un vaso (arteria o vena) o un tumor (menos del 0.8% del total de casos).

Actualmente, la teoría de compresión vascular es la más aceptada y está ganando más adeptos. Se debería a una irritación pulsátil de dicho nervio a nivel de la unión de las partes periférica y central (zona de entrada de la raíz).

Del 1% al 2% de los pacientes con esclerosis múltiple desarrollan neuralgia del trigémino.

Síntomas

Los episodios de dolor pueden darse de forma paroxística, o repentina. Cierto número de pacientes desarrollan neuralgia del trigémino tras un canal en las raíces dentales y pueden ir repetidamente al dentista a medida que el dolor radia a través de los dientes. Las extracciones no ayudan puesto que el dolor se origina en el nervio trigémino y no en un nervio individual de los dientes. Debido a este problema acaban sin tratamiento durante mucho tiempo antes de recibir un diagnóstico correcto. Para describir la sensación de dolor, los pacientes señalan un área de la cara que actúa como desencadenante, tan sensible que el mero contacto con corrientes de aire puede desencadenar un episodio de dolor. Esto afecta a su estilo de vida puesto que el episodio lo pueden poner en marcha actividades comunes de la vida diaria de los pacientes, como el cepillado dental. Los vientos suaves tanto cálidos como húmedos, climas ventosos o incluso el más ligero contacto como un vaso pueden provocar un ataque. Los ataques son referidos como calambrazos eléctricos punzantes o como si les hubieran dado un disparo que acaba siendo intratable. Los ataques individuales afectan un lado de la cara cada vez, durando algunos segundos o más y se repite de una a cientos de veces a lo largo del día. El dolor también tiende a darse en ciclos con remisiones completas que duran meses o incluso años. En el 3-5% de los casos el dolor es bilateral. Esto indica normalmente problemas con ambos nervios trigéminos puesto que uno inerva estrictamente el lado izquierdo de la cara y el otro lo hace con el derecho. El dolor también afecta de forma típica con más frecuencia o severidad con el tiempo. Una gran cantidad de los pacientes desarrolla el dolor en una rama, y al cabo de los años el dolor se desplaza por las otras ramas del nervio.

En resumen:

La neuralgia del trigémino o Tic Douloureux (también conocida como prosopalgia) es un trastorno neuropático del nervio trigémino que provoca episodios de intenso dolor en los ojos, labios, nariz, cuero cabelludo, frente y mandíbula. Muchos consideran que la neuralgia del trigémino está entre las afecciones más dolorosas y fue denominada en ocasiones la enfermedad del suicidio por el número significativo de personas que se quitaban la vida antes de que se descubrieran tratamientos eficaces. Se estima que sufren neuralgia del trigémino una de cada 15.000 personas, aunque las cifras podrían ser significativamente mayores debido a que son frecuentes los diagnósticos incorrectos. Se suele desarrollar tras la edad de 40 años, aunque ha habido casos de pacientes de solo tres años de edad.

El nervio trigémino es el quinto nervio craneal, un par craneal mixto responsable de datos sensoriales como el tacto (presión) , la termocepción (temperatura) y la nocicepción (dolor) arrancando hacia a la cara sobre la línea mandibular. También es responsable de la función motora de los músculos de la masticación. Existen algunas teorías que explican las posibles causas de este síndrome doloroso. La principal explicación es que probablemente un vaso sanguíneo esté comprimiendo el nervio trigémino en las proximidades de su conexión con el Puente de Varolio. La arteria cerebelar superior es la implicada más probable. Tal compresión puede dañar la vaina protectora de mielina y provocar un funcionamiento errático e hiperactivo del nervio. Esto puede producir ataques de dolor a la mínima estimulación de cualquier región inervada por él así como entorpecer la capacidad del nervio para inhibir las señales dolorosas tras el final de la estimulación. Este tipo de daño también puede estar provocado por un aneurisma, por un tumor o por un cisto aracnoideo en ángulo pontino del cerebelo, o por un evento traumático como un accidente de coche o incluso un piercing lingual. El dos por ciento de pacientes con neuralgia de trigémino, habitualmente los más jóvenes, presentan evidencias de esclerosis múltiple, que puede dañar tanto al nervio trigémino como otras partes del cerebro relacionadas. Cuando no hay causa estructural, se denomina al síndrome idiopático. La neuralgia postherpética, que tiene lugar después de sufrir un herpes, puede provocar síntomas similares si está afectado el nervio trigémino.

Cefalea en racimos

La cefalea en racimos o dolor facial vasogénico, también conocida por su nombre en inglés cluster headache o abreviadamente, clúster es una cefalea (dolor de cabeza) extremadamente intensa, debilitante, no pulsátil, que tiende a repetirse en la misma zona de la cabeza o de la cara en cada ocasión. También se describe como "cefalea suicida", refiriéndose al dolor y desesperación, que en algunos casos extremos termina en el suicidio del paciente.

Es un dolor que afecta un lado de la cabeza y puede involucrar lagrimeo de los ojos y congestión nasal. Los ataques ocurren regularmente durante una semana hasta un año, separados por períodos prolongados sin dolor, que duran al menos 1 mes y posiblemente más tiempo.

Las cefaleas en brotes son una forma bastante común de dolores de cabeza repetitivos y crónicos y son más frecuentes en los hombres que en las mujeres. Estas cefaleas pueden presentarse a cualquier edad, pero son más comunes en la adolescencia y la mediana edad, y tienden a ser hereditarias.

Los científicos no saben exactamente qué causa las cefaleas en brotes, pero parecen estar relacionadas con una liberación súbita de histamina o de serotonina del cuerpo.

Los siguientes factores pueden desencadenar los ataques de cefaleas en brotes:

• Consumo de alcohol y de cigarrillo
• Grandes alturas (senderismo, viajes aéreos)
• Luz brillante (incluyendo la luz solar)
• Esfuerzo
• Calor (clima cálido, baños calientes)
• Alimentos ricos en nitritos (como el tocino y las carnes en conserva)
• Ciertos medicamentos
• Cocaína

Una cefalea en brotes comienza como un dolor de cabeza súbito e intenso. El dolor de cabeza ataca más comúnmente de dos a tres horas después de quedarse dormido, por lo general durante la fase del sueño (movimientos oculares rápidos o MOR). Sin embargo, el dolor de cabeza puede ocurrir mientras usted está despierto y tiende a ocurrir a la misma hora del día. Cabe destacar que 2 de las enfermedades mas dolorosas que existen (enfermedades del suicidio) estan relacionadas con el Nervio Trigemino, que es el nervio mas importante de la cara y el mayor de todos.

Fuente

O. Van Hecke, S.K. Austin, R.A. Khan, B.H. Smith, N. Torrance.

Neuropathic pain in the general population: A systematic review of epidemiological studies.

Pain., 155 (2014), pp. 654-662.